Ad oggi, escludendo le condizioni di sterilità assoluta, non esistono indici universalmente riconosciuti che valutano il grado di fertilità ovulatoria; è invece possibile, grazie ad alcune indagini ecografiche e di laboratorio, ottenere informazioni, con buona approssimazione, sulla riserva ovarica cioè il probabile stato di fertilità e sulla previsione di risposta ai trattamenti farmacologici di stimolazione dell’ovulazione.

Per riserva ovarica si intende il patrimonio follicolare, e quindi ovocitario, presente in un determinato momento della vita di una donna.

Il follicolo è la struttura ovarica che contiene l’ovocita e nelle ovaia di una donna ve ne sono contenuti in numero diverso in diversi stadi di maturazione a seconda delle fasi della sua vita. In genere, ogni mese, nel periodo fertile femminile, solo un follicolo porterà a termine il suo sviluppo e la sua maturazione formando, al suo interno, il piccolo uovo che verrà liberato durante il processo di ovulazione, cioè di rottura del follicolo stesso. L’uovo liberato, entrerà all’interno della tuba dove potrà essere fecondato dallo spermatozoo.

Ogni donna possiede nelle ovaia un proprio patrimonio follicolare: alla nascita, in genere, contiene intorno a 1-2 milioni di follicoli, al momento della pubertà questo numero si è ridotto a circa 300-500 mila follicoli, all’età di 37 anni il numero è sceso a circa 25 mila mentre a 51 anni, cioè al momento in cui mediamente insorge la menopausa, il numero residuo è di circa 1000 follicoli. In ogni caso, in condizioni di normalità ovulatoria, nella vita di una donna ovuleranno circa 500 follicoli.

La perdita progressiva del potenziale di fertilità nelle donne con il passare degli anni è essenzialmente dovuto al declino quantitativo, oltre che qualitativo, dei follicoli ovarici; un processo che diventa più rapido durante la quarta decade di vita quando, oltre alla riduzione del numero totale di follicoli aumentano anche, in maniera considerevole, le alterazioni della struttura degli ovociti.

In determinate condizioni il patrimonio follicolare potrebbe essere notevolmente ridotto anche in donne più giovani. Per esempio, potrebbero essere esposte ad un rischio precoce di riduzione della capacità ovulatoria le donne sottoposte in passato a chirurgia pelvica con asportazione di tessuto ovarico (asportazione di cisti ovariche, endometriomi, neoplasie borderline, cisti dermoidi) come anche le donne che appartengono a famiglie con positività per menopausa precoce od ancora le donne che hanno vissuto l’esperienza di un tumore maligno e che sono state sottoposte in passato a chemioterapia e/o radioterapia .

In queste ed altre condizioni, che possono essere responsabili di una ridotta fertilità ovarica, è opportuno valutare tempestivamente la riserva ovarica di una donna, al fine di offrire risposte diagnostiche adeguate ed altrettanto adeguati trattamenti terapeutici.

Attualmente sono diversi i settori dell’ostetricia e della ginecologia che possono beneficiare della valutazione della riserva ovarica.

Di particolare interesse è il suo impiego in campo chirurgico ed oncologico. Nello specifico, è buona norma indagare la riserva ovarica di una donna in cerca di prole prima di sottoporla a chirurgia ovarica, con lo scopo di valutare il suo stato di fertilità e per non incorrere nel rischio di ridurre drasticamente la sua capacità riproduttiva. Anche in campo oncologico è opportuno considerare questi aspetti poiché, se i tempi lo permettono, potrebbe essere presa in considerazione l’opportunità di preservare la fertilità di quella donna, tramite il congelamento di ovociti da eseguirsi unicamente prima di chemio e/o radioterapia.

Nelle coppie infertili, invece, la sua valutazione dovrebbe essere sempre eseguita quando la donna ha più di 38 anni di età, indipendentemente dalla qualità dei suoi cicli mestruali poiché i tempi di intervento, la scelta delle tecniche di fecondazione assistita e dei trattamenti farmacologici potrebbero essere diversi a seconda del tipo di risposta ottenuta, permettendo così di privilegiare la personalizzazione dei trattamenti stessi.

Attualmente la riserva ovarica viene valutata tramite:

• Dosaggio dei livelli basali di FSH (da eseguire tra 2°-5° giornata del ciclo mestruale)
• Dosaggio dei livelli di ormone anti-mülleriano (AMH)
• Conta dei follicoli antrali e calcolo del volume delle ovaia nei primi giorni del ciclo mestruale

L’FSH e l’LH (ormone luteinizzante) sono prodotti dalla ghiandola ipofisi che si trova alla base del cranio, dietro la radice del naso. La loro funzione è quella di indurre lo sviluppo e la maturazione dei follicoli ovarici (fig. a sinistra), cioè le strutture che contengono gli ovociti e ciò avviene anche grazie ad un meccanismo di risposta da parte dell’ovaio a questi ormoni.
E’ la quantità di FSH circolante che, nei primi giorni di un ciclo mestruale, induce la crescita del follicolo ovulatorio. La sua concentrazione ematica, in questo periodo, sarà nella norma se l’ovaio risponde allo stimolo con lo sviluppo di un follicolo; sarà invece superiore alla norma se l’ovaio non produce follicoli a causa, ad esempio, di una riduzione della sua riserva ovarica. Poiché la produzione di questo ormone varia nelle perse diverse del ciclo ovarico, l’unico momento utile per valutarne i suoi livelli basali è tra il 2° ed il 5° giorno del ciclo mestruale.

Oltre che variare nelle diverse fasi del ciclo ovarico, le concentrazioni nel sangue di questo ormone variano anche fra un ciclo mestruale e l’altro; il suo andamento “ballerino”, pertanto, ne limita notevolmente l’utilizzo.
Quindi, seppur con i limiti legati alle sue variazioni mensili, un valore aumentato di FSH nel sangue di una donna, potrebbe far nascere il sospetto di una ridotta riserva ovarica e quindi la necessità di ulteriori approfondimenti.
Il dosaggio dei livelli basali di FSH non deve essere eseguito durante l’assunzione di contraccettivi ormonali, poiché la sua secrezione è inibita da tali farmaci.

L’AMH è un ormone prodotto dai piccoli follicoli che si trovano nell’ovaio ed è certamente il test diagnostico più innovativo per valutare la riserva ovarica.
I suoi livelli ematici sono indosabili alla nascita, crescono dopo la pubertà, quindi si stabilizzano intorno ai 18/20 anni per poi iniziare a decrescere dopo i 32 anni in funzione della riduzione della riserva ovarica (fig. a sinistra).
Mentre l’FSH deve essere dosato nei primi giorni del ciclo mestruale, l’AMH può essere dosato in un qualsiasi momento del ciclo ovarico ed anche in donne che utilizzano contraccettivi ormonali.
Il limite maggiore di questo indice è rappresentato dalla non univocità nella sua modalità di lettura nei vari laboratori, per cui è di fondamentale importanza che il risultato sia interpretato e discusso con il medico, anche sulla base delle indicazioni per le quali tale dosaggio è stato richiesto.

Nel 2010 una ricercatrice iraniana, Fahimeh Ramezani Tehrani, ha pubblicato dati interessanti sull’AMH in occasione del congresso ESHRE di Roma. Dopo aver studiato dal 1998 un gruppo di 266 donne fra i 20 ed i 49 anni, la ricercatrice ha segnalato la possibilità di poter prevedere, con una variabilità da pochi mesi a 3-4 anni, il periodo della menopausa in ogni donna tramite la misurazione dell’AMH in un momento qualsiasi della sua vita. Sono attualmente in corso altri studi che dovranno validare questa teoria ma, se così fosse, si aprirebbero nuove strade per una corretta prevenzione e gestione del patrimonio fertile di ogni donna.

E’ un’indagine ecografica transvaginale, molto semplice da eseguire, poco costosa e ripetibile, che rappresenta comunque un ottimo indice per la valutazione della riserva ovarica.
L’indagine deve essere eseguita nei primi giorni del ciclo mestruale (dal 3° al 5° giorno) quando è possibile osservare i piccoli follicoli denominati antrali, in ogni ovaio. Sono follicoli aventi un diametro di circa 2-6 mm (fig. a sinistra).

In condizioni di buona fertilità si osservano in genere almeno 5 follicoli antrali in ogni ovaio e ciascun ovaio ha un volume superiore ai 7 cm3; la presenza di un numero di follicoli inferiore a 5 e di un volume inferiore ai 7 cm3 potrebbe far sospettare una riduzione della riserva ovarica.
Anche questa indagine, comunque, deve essere interpretata dal medico nel contesto della storia familiare, personale e medica della signora.