La pubertà

La pubertà è quella fase della vita in cui i bambini vanno incontro a notevoli cambiamenti fisici e psicologici che sfociano nella maturità sessuale. La pubertà generalmente comincia tra 8 e 13 anni nella femmina e tra 9 e 14 anni nel maschio, pur con differenze legate alle origini e alla provenienza geografica.

Il primo segno puberale nella femmina è lo sviluppo della ghiandola mammaria (bottone mammario) chiamato telarca, mentre nel maschio è l’aumento del volume testicolare. Entrambi questi caratteri sessuali sono gonadotropino-dipendenti secondari all’attivazione dell’asse ipotalamo-ipofisi-gonadi.

La comparsa di peluria pubica ed ascellare e la sudorazione acre non definiscono singolarmente un vero avvio dello sviluppo puberale. Nelle fasi iniziali della progressione puberale nella femmina e più tardivamente nel maschio, si osserva un’accelerazione della velocità di crescita, conosciuta come “spurt puberale”, che determinerà un aumento staturale di 20-25 cm nella femmina e di 25-30 cm nel maschio sulla statura raggiunta alla comparsa dei primi segni puberali.

La pubertà nella bambina

La progressione puberale nella femmina è suddivisa in cinque stadi (stadi di Tanner) sia per la ghiandola mammaria (denominati con la lettera B= breast) sia per la peluria pubica (PH= pubic hair). L’esordio del bottone mammario viene definito come B2. Il picco di velocità di crescita si raggiunge dopo  9-15 mesi dalla comparsa bilaterale del bottone, mentre il primo ciclo mestruale (menarca) si manifesta mediamente 2-2,5 anni dopo la comparsa del bottone mammario.

La pubertà nel bambino

Lo sviluppo puberale nel maschio è anch’esso suddiviso in cinque stadi secondo la classificazione di Tanner in base alla morfologia dei genitali esterni (G= genitalia) e alla peluria pubica al pari della femmina (PH). L’aumento di volume del testicolo da inferiore a 2 ml nei primi anni di vita passa a 20-25 ml nell’età adulta ed è valutabile utilizzando l’orchidometro di Prader che consiste in una successione di elissoidi graduati in millilitri con cui paragonare il testicolo da esaminare. L’esordio della pubertà è definito dal valore di 4 ml dei testicoli.

Precoce comparsa della ghiandola mammaria nella bambina

La comparsa di “un piccolo seno” in una bambina ad un’età più precoce dei limiti fisiologici indicati, diventa motivo di apprensione da parte dei genitori  per il timore che la loro bambina possa svilupparsi troppo anticipatamente  con conseguenti disagi psicologici per la figlia che si sentirebbe “diversa” dalle coetanee e non da ultimo, potrebbe essere a rischio di una bassa statura in età adulta per una precoce saldatura delle cartilagini di accrescimento. Innanzitutto, bisogna tenere presente che un ingrossamento della ghiandola mammaria può comparire in qualsiasi periodo della vita della bambina.

Una tumefazione mammaria, nota come “crisi genitale”, può già essere evidenziabile alla nascita sia nei maschi che nelle femmine per il passaggio di estrogeni attraverso la placenta, con regressione spontanea nel giro di qualche settimana o mese. Raramente può persistere anche oltre il primo anno di vita, specie nelle femmine, e quando rimane un sintomo isolato non richiede alcun trattamento. La tumefazione mammaria può anche comparire prima degli 8 anni al di fuori del periodo neonatale. L’aumentata sensibilità dei recettori della ghiandola mammaria riguarda non solo gli estrogeni passati attraverso la placenta, e quelli pur minimamente presenti in epoca prepuberale, ma anche quelli introdotti accidentalmente con l’alimentazione tramite carni di animali trattate arbitrariamente con estrogeni per favorire un rapido sviluppo dell’animale (specie vitello e pollo), verdure trattate per accelerarne la crescita (ad esempio carote, carciofi) riconoscibili per le grosse dimensioni, o con l’uso topico di prodotti cosmetici a contenuto di estrogeni vegetali e/o estratti placentari (specie negli shampoo per ammorbidire i capelli), oltre ai contaminanti ambientali, quali i pesticidi. Recentemente è stata sottolineata l’azione estrogenica della soia assunta come latte, latticini, biscotti ed hamburger vegetali, in quanto la genisteina, un fitoestrogeno presente nella soia, è in grado di legarsi ai recettori degli estrogeni e quindi attivare il meccanismo della pubertà. Queste sostanze sono chiamate “interferenti endocrini”.

Anche la plastica pare avere un ruolo nell’anticipazione della pubertà. Composti chimici come gli ftalati, usati nell’industria per migliorarne la flessibilità e la modellabilità, producono effetti analoghi a quelli degli estrogeni. Contengono ftalati anche alcuni contenitori alimentari e dei fast-food, oltre a prodotti per bambini quali bambole e vestiario, soprattutto di provenienza cinese. Il bisfenolo A è presente nel policarbonato che viene usato per produrre biberon e bottigliette diffondendosi nell’acqua e nelle bevande contenute specie in presenza di calore. Si potrebbe ritrovare anche negli alimenti contenuti in involucri di plastica quando questi vengono riscaldati. Questo prodotto interagisce con il sistema endocrino come interferente endocrino, poiché mima l’azione degli estrogeni, inducendo un più rapido sviluppo sessuale.

La comparsa del bottone mammario in assenza di altri segni di sviluppo puberale è chiamato telarca prematuro isolato.  È generalmente caratterizzato da areole mammarie senza la caratteristica pigmentazione della pubertà, dall’assenza di peluria pubica e da grandi labbra non “estrogenizzate”, cioè non mutate come morfologia e volume. È talora correlabile a livelli sierici di FSH più elevati rispetto alle coetanee, ma con valori di LH ed estradiolo di tipo prepuberale. Il telarca generalmente tende a scomparire spontaneamente entro limiti di tempo variabili da pochi mesi ad alcuni anni. In rari casi, invece, tale regressione non si verifica, anzi  talora progredisce verso una condizione di pubertà precoce. Circa il 10% dei telarca precoci evolvono in una pubertà anticipata vera.

In caso di telarca prematuro è sempre necessario contattare il Pediatra endocrinologo il quale, dopo un’accurata valutazione clinica, deciderà di:

–    controllare che il ritmo di crescita sia regolare e non presenti un incremento della velocità di crescita.

–    effettuare un’ecografia pelvica per verificare che l’utero e le ovaie appaiano di tipo ancora infantile;

–    eseguire una radiografia della mano sinistra per verificare che l’età ossea non sia avanzata rispetto all’età cronologica, indice di rapida maturazione.

Se questi accertamenti non indicano uno sviluppo puberale accelerato, il telarca prematuro viene controllato ogni 4-6 mesi, con monitoraggio della velocità di crescita, senza iniziare alcun trattamento farmacologico.

Quando si sospetta una pubertà precoce

La pubertà precoce é un evento simile alla pubertà fisiologica, ma avviene in anticipo rispetto alla media dei coetanei, cioè prima degli 8 anni nella femmina e dei 9 anni nel maschio. Nella bambina, si osserva un ingrandimento della ghiandola mammaria, l’aumento della velocità di crescita, un tipico odore acre ascellare, la comparsa, successivamente di  peluria pubica (pubarca) ed alle ascelle (axillarca) ed acne.

Nel maschio dopo l’aumento del volume dei testicoli ( >4 ml) si assisterà dopo circa sei mesi alla comparsa del pubarca. La velocità di crescita nei primi due anni  è contenuta in quanto lo spurt puberale, come l’ingrandimento dell’asta avviene quando i testicoli hanno raggiunto un volume di 10-12 ml. L’incremento della massa muscolare  la comparsa della barba   sono segni più tardivi nella evoluzione dei segni puberali.

La pubertà precoce ha una bassa incidenza (0.1-0.6% della popolazione generale).   È più frequente nella femmina nella quale prevale la forma idiopatica (cioè non riconducibile a una causa identificata), mentre nei maschi è maggiore la probabilità che lo sviluppo precoce sia secondario ad una patologia organica.

Le cause di pubertà precoce

La pubertà precoce, definita “vera” o “centrale” (PPC), si verifica per una attivazione prematura della secrezione ipotalamica di GnRH con conseguente produzione eccessiva di gonadotropine (FSH LH) e  a cascata una produzione anticipata di ormoni sessuali  da parte delle gonadi.

Questi   oltre a far comparire nel tempo i vari caratteri sessuali, accelerano l’accrescimento staturale con conseguente raggiungimento anticipato dell’altezza definitiva che spesso risulta più bassa di quella prevedibile. Nella maggior parte dei casi alla base della pubertà precoce non vi sono malattie. In questo caso viene definita idiopatica. Questo tipo è più frequente nelle femmine, spesso di natura familiare-genetica.

Quando l’esordio avviene prima dei sei anni nelle femmine è spesso  secondaria ad una patologia neoplastica a livello cerebrale.  Nei  maschi le forme organiche sono più frequenti e pertanto quando avviene nel sesso maschile  prima dei nove anni vi è l’indicazione  al trattamento e ad eseguire  una risonanza magnetica nucleare  cerebrale.

Vi sono soggetti a maggior rischio di sviluppare pubertà precoce, quali i bambini adottati, bambini immigrati provenienti da paesi in via di sviluppo, oltre ai soggetti con particolari affezioni del SNC tra cui la neurofibromatosi, il mielomeningocele, l’idrocefalo e la radio-chemioterapia utilizzata per il trattamento di malattie onco-ematologiche.

In questi ultimi anni durante il periodo di lock-down a ragione della pandemia Covid19, abbiamo assistito ad un significativo incremento dei casi di Pubertà anticipata. Le cause di questo fenomeno può essere attribuito al incremento ponderale registrato in questo periodo sia a ragione della minore attività fisica, sia per un maggior introito di calorie. L’uso inoltre massiccio di apparecchiature elettroniche per lo studio e la socializzazione può essere stato pure un trigger di questo evento.

Consigli per i genitori: a cosa fare attenzione

I genitori devono riferire al pediatra i primi sintomi di allarme che consistono in un repentino incremento della velocità di crescita con passaggio della statura al percentile superiore e nella comparsa di segni puberali quali il bottone mammario nella femmina , aumento del volume testicolare e successiva comparsa della peluria pubica nel maschio e nella femmina.

In un bambino/a che presenti segni di sviluppo puberale precoce il pediatra verificherà:

– la presenza di un telarca nella femmina e di un volume testicolare superiore a 4 ml  nel maschio;

– la velocità nella progressione dei segni clinici dello sviluppo puberale;

– la presenza di casi di anticipo puberale nella famiglia;

– l’andamento della velocità di crescita, ossia se il bambino cresce in altezza maggiormente rispetto ai mesi precedenti.

Nella pubertà precoce l’accrescimento staturale e la maturazione scheletrica sono accelerati e portano ad una saldatura precoce delle epifisi delle ossa lunghe con possibile statura definitiva inferiore a quella prevedibile.

Le forme che necessitano  sempre di trattamento sono quelle rapidamente evolutive, con esordio prima dei sette anni nella femmina e prima dei nove anni nel maschio perché responsabili di una precoce comparsa di menarca nella femmina e del completo sviluppo  nel maschio con compromissione della altezza finale e spesso problemi di difficile “vissuto” coi coetanei e maggiore facilità di subire bullismo e\o abusi.

Nelle femmine in cui la pubertà esordisca fra i 7-8 anni vi può essere una riflessione in base a diversi dati clinici, auxologici, ambientali e familiari per decidere una eventuale terapia “frenante” della pubertà.

Oltre alla prognosi staturale, non molto compromessa in questa fascia di età, va valutato l’impatto negativo sul comportamento psicologico di bimbe che presentano un precoce avvio della pubertà che può anche essere l’unico motivo per intraprendere la terapia anche se l’esordio avviene in tempi ai limiti della fisiologicità.

Gli esami del sangue da richiedere

Le indagini di laboratorio consistono nella valutazione delle gonadotropine ipofisarie (FSH e LH) di base e dopo stimolazione con il loro fattore di liberazione ipotalamico, GnRH, che svela una precoce attivazione dell’asse ipotalamo-ipofisario.

Il picco di LH sarà superiore ai 5 UI/L con LH>FSH. Invece, nella pseudo-pubertà precoce (telarca e pubarca isolati) le gonadotropine dopo GnRH sono basse. L’estradiolo nella femmina e il testosterone nel maschio sono elevati nella pubertà precoce vera. Gli studi radiologici comprendono la radiografia della mano per stabilire l’età ossea, l’ecografia pelvica e surrenalica e la RMN dell’encefalo.

La terapia da consigliare

Il trattamento della pubertà precoce vera è finalizzato a sopprimere la secrezione delle gonadotropine ipofisarie, si effettua con un agonista del GnRH somministrato per via i.m.

La terapia medica è rappresentata dai GnRH analoghi, disponibili in commercio a dosaggi, modalità di somministrazione e durata dell’effetto terapeutico differenti. Si utilizzano le formulazioni depot, da somministrare per via intramuscolare una volta ogni 28 giorni.

Attualmente, in Europa si consiglia 1 fl da 3,75 mg per soggetti di peso >20 kg e ½ fiala (1,875 mg) per un peso <20 kg. In alcuni casi, per l’efficacia della terapia, è necessario ridurre i tempi di somministrazione a 3 settimane, o aumentare il dosaggio. Sono disponibili anche formulazioni depot da somministrare ogni 3 mesi ancora però poco utilizzate nella pubertà precoce.

La terapia sarà eseguita fino ad una età ossea di 11-12 aa nella femmina e 12-13 anni nel maschio con monitoraggio clinico, ormonale (LH FSH estradiolo testosterone) e strumentale ( Rx carpo e mano per l’età ossea, ecografia pelvica e delle gonadi).

Il trattamento con analoghi del GnRH è di solito ben tollerato. Nelle bambine dopo la prima o la seconda somministrazione possono verificarsi perdite ematiche, probabilmente da ricondurre all’iniziale e transitoria fase d’iperstimolazione. Raramente compaiono effetti sistemici quali cefalea, insonnia, vampate di calore e instabilità emotiva. In circa il 10% dei casi si possono osservare reazioni cutanee locali e, talvolta, la formazione di ascessi sterili.

Eccezionalmente è stata riportata anafilassi.

Per quanto riguarda gli effetti a lungo termine, non è stato osservato nessun effetto negativo sulla funzione riproduttiva. Nonostante sia documentato un possibile incremento ponderale durante il trattamento, gli analoghi del GnRH non sembrano provocare obesità o aumentare l’incidenza di policistosi ovarica in età adulta.

Sebbene durante il trattamento con GnRH analogo sia stata dimostrata una transitoria riduzione della mineralizzazione ossea dovuta all’ipoestrogenismo, il picco di massa ossea finale rientra poi nel range di normalità e la mineralizzazione ossea in età adulta è attesa nei limiti di norma.  

di Andrea Zucchini – Medico Chirurgo specializzato in Pediatria

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